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医保服务

一、基本原则

沈阳市城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。职工基本医疗保险坚持低水平、广覆盖、属地管理的原则;坚持市、县两极统筹的原则;坚持基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担的原则;坚持社会统筹和个人帐户相结合的原则;坚持分步启动、渐次到位的原则。

二、基本医疗保险费的筹集

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8%计算缴纳,在职职工按本人上年工资收入的2%计算缴纳。

三、统筹基金和个人帐户

用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金,基本医疗保险基金设立统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算,分开管理,不得相互挪用挤占。

个人帐户的构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入职工个人帐户;用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费,70%建立统筹基金,30%划入个人帐户;个人帐户的本金和利息归职工所有,可以结转和依法继承。

四、基本医疗保险基金的使用

个人帐户支付范围:定点医疗机构门诊医疗费用、定点零售药店购药费用、住院、家庭病床医疗费中需个人支付的部分。

统筹基金支付范围:按规定比例报销的住院费用、按规定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、门诊急诊抢救留院观察转住院(住院前留院观察5日内)及门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基金中支付。基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为10万元。

五、大额医疗费用补助保险

参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额时,大额医疗费用补助保险方可给予补助,年度最高补助限额为35万元。

六、统筹基金起付标准

统筹基金设立起付标准。起付标准以内的费用,由参保人员个人承担。一级医院300元/人次,区属二级400元/人次,市属二级医院500元/人次,三级医院800元/人次,特三级1200元/人次。一年内多次住院的,起付标准每次递减15%,最多只降2次。 起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用,主要由统筹基金支付,个人也要承担一定的比例。一级医院6%,退休人员3%;二级医院7%,退休人员4%;三级医院12%,退休人员9%;特三级医院14%,退体11%。

参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核,在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有相应病床的医院住院治疗,不设起付标准。参保人员因患恶性肿瘤住院治疗的,每年只交纳第一次住院统筹基金的起付标准。

七、定点医院就医

在非定点医疗机构因急诊、急救发生的住院医疗费用,在规定范围内的医疗费用由统筹基金支付50%。

定点医疗机构要实行首诊医院和首诊医师负责制,医务人员必需热情接待参保人员,及时抢救危重病人,不许借故推诿病人。

定点医疗机构医务人员接诊时,必须核对人、证、卡三者相符,杜绝冒名顶替看病行为。

门诊就医:

参保人员本人持医保IC卡、《就医手册》在定点医院的医疗保险窗口挂号后就医,门诊医疗费由个人帐户支付,不足部分由个人用现金结算。参何人员在门诊急诊抢救留院观察转住院期间或门诊急诊抢救死亡所发生的符合政策规定的医疗费,由统筹基金支付50%。

住院就医:

符合医疗保险住院病种及住院标准,需在定点医院住院,需预先交纳统筹基金起付标准及个人承担比例部分(预交金:一级医院500元,二级医院2000元(区二级1000元),三级医院3000元,特三级3000元),并将IC卡、《就医手册》交定点医院。住院所发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用由统筹基金按规定比例予以支付,超大型出部分统筹基金不予支付。使用乙类目录的药品和支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,由个人先行自付一定比例后,再按所住医院等级支付个人承担比例部分。出院结算时,应由个人承担部分,由个人帐户或现金支付;应由统筹基金支付的部分,由市医保中心与医院进行结算。IC卡、《就医手册》归还本人。